По данным ВОЗ, 7 из 10 главных причин смертности во всём мире и 9 из 10 в России приходятся на неинфекционные заболевания. При этом основной причиной летальных исходов в РФ являются сердечно-сосудистые заболевания(ССЗ), на долю которых приходится более половины всех смертей [1]. Несмотря на достигнутые успехи в области изучения этиологии и патогенеза, появление новых эффективных методов терапии, многие цели в лечении ССЗ до сих пор остаются недостижимыми. Во многом этом обусловлено низкой приверженностью пациентов рекомендациям врача [2]. По оценкам специалистов долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50% [3]. Тем не менее наиболее уязвимыми в отношении неудовлетворительной приверженности лечению являются пациенты с хроническими неинфекционными заболеваниями, такими как артериальная гипертония, сахарный диабет и хронические заболевания вен, протекающими мало- или бессимптомно, в особенности на ранних этапах.
По определению ВОЗ приверженность лечению (treatment adherence) — это степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни согласно рекомендациям врача [4].
Кратко и емко проблему приверженности сформулировал Чарльз Куп, американский детский хирург: «Лекарство не действует, если больной не принимает его».
Проблема приверженности является многофакторной. В разных обществах у пациентов с различными нозологиями на первый план могут выходить различные причины недостаточного следования рекомендациям врача.
Возможными факторами плохой приверженности выполнению врачебных рекомендаций разные авторы называют особенности демографических и социально-психологических характеристик пациентов, таких как молодой и старческий возраст, мужской пол, низкий уровень доходов, неверие в успех терапии, низкий уровень грамотности/образования и многие другие [5]. Опасения в отношении развития побочных эффектов лекарственных препаратов часто заставляет пациентов уменьшать дозы, сокращать продолжительность лечения, устраивать “лекарственные каникулы”. Необходимость принимать большое число лекарственных препаратов повышает риск неблагоприятных межлекарственных взаимодействий и также значимо снижает приверженность лечению [6]. Полипрагмазия (одновременное необоснованное назначение пациенту большого количества лекарственных препаратов) может приводить к снижению эффективности терапии и опасным последствиям, в особенности у пожилых пациентов [7].
Низкий социально-экономический статус и отсутствие социальной поддержки также могут оказывать неблагоприятное влияние на соблюдение пациентом врачебных рекомендаций [8].
Единая стратегия по повышению приверженности на сегодняшний день отсутствует. Наиболее обоснованными путями решения и преодоления неприверженности терапии являются мероприятия, направленные как на пациента, так и на врача.
Одним из ключевых элементов, направленных на повышение приверженности лечению, является создание качественных отношений врач-пациент, обеспечивающих высокую степень доверия больных своему доктору. Главной задачей в решении этого вопроса является грамотное, качественное, информативное, достаточное по времени консультирование пациентов. Методика мотивационного консультирования (МК) зародилась в 80-х годах прошлого столетия и изначально применялась в работе с пациентами с зависимостями. МК позволяет активизировать желание пациента изменить свое поведение в пользу здорового. Было показано, что для пациента важнее не “лекция”, а ощущение партнерства и уважение его выбора. В рамках этой методики применяют:
- открытые вопросы: «Что для вас самое сложное в этом лечении?» вместо «Вы пьёте препарат?»;
- отражение и эмпатию: «Понимаю, вас пугает, что это “на всю жизнь”» — прежде чем убеждать;
- поиск мотива изнутри: «Что лично вы хотели бы выиграть: оставаться трудоспособным, не попасть в реанимацию, быть активным с внуками?»;
- cовместную формулировку шага: «Какой один маленький шаг вы готовы попробовать до следующего визита?»;
- нормализацию срывов: «То, что вы несколько раз забыли — не провал, давайте подумаем, что поможет вспоминать.»
Показано, что даже несколько минут беседы в подобном стиле могут повысить вовлечённость пациента и готовность его менять свое поведение [9]. Данные научных исследований показывают эффективность проведения МК в отношении улучшения профиля питания, физической активности, снижения массы тела, отказа от курения, контроля уровня гликированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом, улучшения исходов у больных с хронической сердечной недостаточностью, повышения приверженности лекарственной терапии и др. [10].
Одним из важнейших элементов повышения приверженности лечению служит повышение информированности пациентов о заболевании, о терапевтических методах лечения и о конечной цели лечения. Доказано, что человек лучше привержен тем действиям, смысл и цель которых он знает и понимает. С этой целью для больных с различными заболеваниями или факторами риска организуют специальные школы здоровья. Привлечение родственников больного к процессу лечения нередко способствует повышению приверженности терапии [2].
Оптимизация режима приема лекарственных препаратов. Отмечено, что наилучшим в плане приверженности является режим: «одна таблетка один раз в день», то есть целесообразно применение фиксированных комбинаций лекарственных препаратов, когда препаратов должно быть несколько. Фиксированные комбинации бывают двух типов: 1) направленные на лечение одного заболевания и/ или коррекцию одного показателя (например, комбинации антигипертензивных препаратов), а также 2) разработанные для коррекции различных факторов риска —полипиллы, включающие, например, антигипертензивный и гиполипидемический препараты. Входящие в состав полипилл компоненты работают по принципу синергизма, когда происходит не механическое сложение эффективности назначаемых совместно препаратов, а потенцирование их действия, что усиливает основной эффект, на который направлено их действие (например, антигипертензивный). Это дает возможность использовать более низкие дозы этих компонентов. Но основным преимуществом лечения с применением фиксированных комбинаций является возможность снизить частоту неблагоприятных СС событий и смерти [11].
Организационное и технические решения могут помочь в преодолении барьеров, связанных с забывчивостью и возможным развитием когнитивных нарушений у пациента. Используют различные системы напоминаний: программы в смартфонах, смс-оповещения, регулярные телефонные звонки автоматизированных систем оповещения, маркировки блистеров лекарств по дням недели, использование таблетниц с обозначением дней недели и времени суток, со встроенными электронными чипами, учитывающими прием лекарств. Важно договориться с пациентом и близким, осуществляющим уход, о способе быстрой связи при проблемах (телефон, мессенджер, медсестра/регистратор), чтобы пациент не «исчезал» при первых побочных эффектах [12].
Вклад фармацевтических производителей и практическая реализация подходов
В российской стратегии компании «Сервье» приоритетным направлением является повышение приверженности терапии, так как это необходимое условие успешного лечения.
Начиная с 2021 года компания реализует комплекс инициатив, нацеленных на улучшение соблюдения врачебных рекомендаций: повышение информированности о проблеме, сбор доказательных данных и создание просветительских программ. Сегодня ключевым проектом «Сервье» является инициатива «Движемся вместе», задача которой видится в достижении контроля и роста приверженности лечению при кардио-метаболических (ССЗ и сахарный диабет 2 типа) и хронических венозных заболеваниях (варикоз и геморрой). Для выполнения этих задач компания интегрирует ресурсы с профессиональными сообществами, оказывая поддержку врачам и пациентам на всех стадиях терапии и предлагая в помощь решения, выходящие за рамки медикаментозного лечения.
В рамках инициативы «Движемся вместе» в период 2023–2025 годы «Сервье» заключила соглашения о сотрудничестве с Российским Кардиологическим Обществом (РКО), Российской Ассоциацией эндокринологов (РАЭ) и Ассоциацией Флебологов России (АФР). Данные договоренности способствуют углублению междисциплинарного взаимодействия и партнерства между экспертами различных специальностей в вопросах повышения приверженности лечению хронических неинфекционных заболеваний. Стоит отметить, что недостаточное соблюдение назначенной терапии может вести к существенному снижению ее эффективности и, как следствие, потенциально увеличивает риски развития осложнений [13, 14].